本文へ移動

各種様式

 
 
申請や届出に使用する様式や参考資料などをダウンロードできます。
園にも備え付けてありますので必要な方はお申し出ください。
 

園の手続き

与薬依頼書・与薬に関する主治医意⾒書

(2019-05-13 ・ 246KB)

保護者が本園に、園児に対する与薬を依頼する場合に提出が必要となります。
 
与薬は、医師が必要と認め、保護者が本園に依頼する場合に限って⾏います。
薬はお子さまを診察した医師が処方し調剤したもの、またはその医師の処方によって薬局で調剤したものに限ります。

アレルギー疾患生活管理指導表(※A3両面印刷)

(2019-05-23 ・ 205KB)

アレルギー疾患により園生活において特別な配慮や管理が必要な場合に提出が必要となります。
(※保護者が記入する用紙ではありません。)

制服・制帽等注文書

(2019-03-07 ・ 228KB)

制服・制帽等のご注文をお受けいたしますので、ご希望の方はお申し込みください。
 
制服・制帽等の購入は任意です。
また、もも組(0・1歳児)・つくし組(2歳児)は特に必要ありません。
※初回1セットまで無料になりました。
 

苦情受付票

(2019-05-13 ・ 180KB)

園に対しての苦情・要望・質問等ある場合、玄関に設置してある「ご意見・ご要望等受付箱」を通してお寄せください。

入園申込書(1号認定)

(2019-05-13 ・ 129KB)

現在入園中の2号認定・3号認定の子が、1号認定としてそのまま入園を継続する場合に提出が必要となります。

日本スポーツ振興センター災害共済給付 医療等の状況(病院・歯科医院用)

(2017-07-01 ・ 1872KB)

(※病院・歯科医院用)
 
 
園の管理下(登園・降園を含む)で負傷・疾病が生じた場合、医療機関で記入してもらい、提出してください。
後日、支払額に加え、療養に伴って要する費用として医療費の総額の1割分が給付されます。
 
※保険外診療・交通費等は給付対象となりません。
※医療費総額5,000円未満(就学前児童自己負担2割で総額1,000円未満)だった場合は給付対象となりませんが、園で負担しますので、領収書を持たせてください。
 
※鰺ヶ沢町では子ども医療費給付制度により0歳~中学3年生まで医療費が無償となっていますが、
園の管理下で発生したケガや疾病の診療については、町の医療費給付制度は利用できません。
 

日本スポーツ振興センター災害共済給付 医療等の状況(整骨院用)

(2017-07-01 ・ 1760KB)

(※整骨院用)

日本スポーツ振興センター災害共済給付 調剤報酬明細書

(2017-08-01 ・ 71KB)

(※病院外調剤薬局用)
 
医師の処方箋に基づき、病院外の調剤薬局で調剤を受けた場合、薬剤師に記入してもらい、提出してください。

メール連絡網(れんらくメールNEO)登録マニュアル

(2019-02-16 ・ 602KB)

※緊急時の連絡手段として、全園児の登録をお願いしています。

町の手続き

支給認定変更申請書(※両面印刷)

(2018-12-21 ・ 957KB)

※手続きの種類に応じて、記入例のように見出しを□で囲んでください。
※※※個人番号は記入しないでください。※※※
 
以下のような場合、保育の必要性を証明する書類(及び必要に応じて保育料算定のために必要な税額の証明書の写し)を添付して町長へ提出しなければなりません。
 
支給認定変更申請書として
●現在受けている支給認定内容に変更が生じた場合
・保育を必要とする事由に変更があった
・世帯の構成に変更があった
ただし、3号認定の子が満3歳に達した場合の2号認定への変更は町が行うため、保護者が支給認定変更の申請を行う必要はありません。
また、その年度内は3号認定の保育料のままとなります。
 
●支給認定区分の変更を希望する場合
(2号認定・3号認定→1号認定、1号認定→2号認定)
 
現況届として
求職活動を継続する場合
※3か月毎の提出が必要となります。
 

支給認定変更届出書

(2017-07-28 ・ 14KB)

支給認定の有効期間内において下記の事項を変更する必要が生じた場合、速やかに、「支給認定証」を添付して町長へ提出しなければなりません。
 
・支給認定保護者の氏名、居住地、生年月日、個人番号及び連絡先
・当該届出に係る小学校就学前子どもの氏名、居住地、生年月日、個人番号及び支給認定保護者との続柄

支給認定証再交付申請書

(2018-12-21 ・ 12KB)

町から交付を受けた「支給認定証」を破損・紛失した場合、再交付のために必要となります。

保育の必要性を証明する書類(※1号認定希望の場合は不要)

※保護者の就労等の状況に合わせ、必要な書類を添付してください。

就労証明書

(2018-03-08 ・ 106KB)

※雇用期間に定めがある場合は、期限が切れる前に再度提出が必要となります。
(「支給認定変更申請書」は必要ありません。)
 
※お勤め先が変わった場合も提出が必要となります。
 
※求職活動から就労が決まった場合、その時点までの活動内容を記入した「求職活動状況申告書」と「ハローワークカードの写し」を添付して提出してください。

申立書

(2017-07-28 ・ 203KB)

罹災証明願

(2017-07-28 ・ 12KB)

求職活動申立書兼誓約書

(2017-07-28 ・ 12KB)

※求職活動中は3か月毎の提出が必要となります。
※求職活動を理由とする2号認定・3号認定での入園は1年間が限度となります。
それ以降は、満3歳以上の園児は1号認定での入園、満3歳未満の園児は退園となりますのでご注意ください。
(ただし、平成27年3月31日までに入園していた園児については、子ども・子育て支援新制度への移行に係る経過措置として、卒園するまで2号認定・3号認定の保育標準時間として認定することが可能です。)
 
※「求職活動状況申告書」と「ハローワークカードの写し」を添付してください。
※ハローワークカードの有効期限切れにご注意ください。
(カード表面に記載されている日付の翌々月の末日まで有効です。期限切れの場合は受付できませんので更新してください。)

求職活動状況申告書

(2019-05-13 ・ 76KB)

※各月最低1回以上の活動内容を記入してください。

復職証明書

(2017-07-28 ・ 35KB)

休園届

(2017-07-28 ・ 11KB)

園児が疾病若しくは事故又はその他の事由により園児を一か月以上引き続き出席させることができないときは、町長へ提出しなければなりません。
※休園中も保育料は発生します。(日割りにはなりません。)

転園届

(2017-07-28 ・ 11KB)

転居その他の事由により園児を鰺ヶ沢町内の他の教育・保育施設等への転園を希望するときは、転園希望月の一か月前までに町長へ提出しなければなりません。

退園届

(2017-07-28 ・ 11KB)

園児を退園させようとするときは、退園希望月の一か月前までに町長へ提出しなければなりません。
TOPへ戻る